„Debljam se a ne razumem zašto” je čest scenario kod osoba koje godinama uzimaju jedan ili više lekova za hroničnu bolest. Veza između leka i kilograma se često ne pominje na pregledu, ne piše se na kutiji vidno, a osoba ne povezuje.
Onda dolazi do paradoksa: trening, manje hrane, manje slatkog, manje alkohola, redovni san — a brojka stoji ili raste.
Spisak je dugačak: lekovi koji dokazano uzrokuju debljanje kao neželjeni efekat pokrivaju neke od najčešće propisivanih klasa — antidepresive, antipsihotike, kortikosteroide, beta-blokatore, antikonvulzive, neke kontraceptivne metode. Razumevanje ovog mehanizma nije „izgovor” — to je deo realne kliničke slike koja menja strategiju mršavljenja.
Antidepresivi
Najveća klasa lekova kod kojih se debljanje često previdi. Razlika između konkretnih lekova je značajna, čak i unutar iste podgrupe.
Triciklični antidepresivi (TCA): amitriptilin, nortriptilin, klomipramin, doksepin. Stariji lekovi koji se još uvek koriste za bol, migrenu, nesanicu. Tipično dobijanje težine: 5–10 kg za godinu.
Mehanizam: blokiranje histaminskih receptora (povećan apetit), antikolinergičko dejstvo (suvoća usta, „grickanje”), sedacija (manje pokreta).
SSRI antidepresivi (selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina): paroksetin (Seroxat) najčešći krivac, citalopram i escitalopram umereno, sertralin i fluoksetin najmanje od svih. Razlike su klinički značajne: kod osobe koja je zabrinuta zbog težine, izbor SSRI-a nije bezindiferentan [1].
SNRI antidepresivi (inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina i noradrenalina): venlafaksin obično neutralan, duloksetin može i da pomogne (umereno smanjenje težine kod nekih osoba).
Mirtazapin (Remeron): najjači uzrok debljanja među antidepresivima, prosečno 4–7 kg za 6 meseci.
Mehanizam: jaka stimulacija apetita kroz histaminske receptore. Kod nekih osoba (sa anoreksijom, jakim gubitkom težine) ovo može biti i poželjan efekat.
MAOI (inhibitori monoamin-oksidaze): fenelzin uzrokuje debljanje, manje često se koristi.
Bupropion: jedini antidepresiv sa suprotnim efektom (često blago smanjuje težinu). Nekad se kombinuje sa naltreksonom za mršavljenje (lek Contrave).
Što vredi: ako se debljanje pojavi nakon početka antidepresiva, razgovor sa psihijatrom ili lekarom opšte prakse o prelazu na sertralin, fluoksetin ili bupropion. Ne menjati samostalno — naglo prekidanje SSRI uzrokuje withdrawal simptome (nesanica, nervoza, vrtoglavica, „električni šokovi” u glavi). Postepeno smanjenje doze pod nadzorom.
Antipsihotici
Druga klasa sa najjačim efektom na težinu. Razlike među lekovima su dramatične.
Atipični antipsihotici sa najvećim debljanjem: olanzapin (Zyprexa) i klozapin, prosečno 5–15 kg za godinu, kod nekih i više [2].
Mehanizam: jak antagonist H1 receptora i 5-HT2C receptora, što povećava apetit i menja metabolizam glukoze (rizik od dijabetesa).
Srednje debljanje: kvetiapin (Seroquel), risperidon, paliperidon, 2–5 kg za 6 meseci.
Manje debljanje: aripiprazol, ziprasidon, lurasidon. Ovi su često preferirani kod pacijenata kod kojih je težina važan faktor.
Tipični (klasični) antipsihotici: hlorpromazin, haloperidol; debljanje umereno do izrazito kod hloropromazina.
Što vredi: Antipsihotici se ne prekidaju samostalno nikada. Razgovor sa psihijatrom o prelazu na lek sa manjim efektom na težinu (aripiprazol, ziprasidon) je validna opcija u slučaju izraženog debljanja, naročito kod osoba kod kojih sam dobitak težine pogoršava pridržavanje terapije.
Kortikosteroidi
Prednison, prednizolon, deksametazon, metilprednizolon — kod hroničnog uzimanja (više od 2–3 nedelje, naročito doze iznad 10 mg prednizona dnevno) uzrokuju karakterističnu sliku [3]:
- Debljanje sa preraspodelom masti — punije lice („mesečasto lice”), debelji vrat, masno tkivo na trbuhu, ali tanji udovi
- Retencija vode i natrijuma
- Pojačan apetit
- Insulinska rezistencija i povišen šećer u krvi
- Mišićna slabost (proksimalna miopatija)
Slika kod izrazitog efekta naziva se jatrogenni Cushingov sindrom (Cushingov sindrom uzrokovan lekom).
Što vredi: kortikosteroidi se uvek postepeno smanjuju, nikada naglo. Razgovor sa lekarom o najnižoj efektivnoj dozi, alternativama (kod nekih bolesti — biološki lekovi, lokalna primena, drugi imunosupresivi). Inhalatori (za astmu) i lokalne kreme imaju mnogo manji sistemski efekat na težinu.
Beta-blokatori
Lekovi za visok krvni pritisak, srčane aritmije, hroničnu srčanu insuficijenciju, migrenu. Metoprolol, atenolol, propranolol: najčešći krivci, prosečno 1–3 kg dobijanja u prvoj godini [4].
Mehanizam: usporenje metabolizma (smanjuje termogenezu za 5–10%), blago smanjenje fizičke aktivnosti zbog smanjenog srčanog frekvencije pri naporu, blago povećanje apetita.
Karvedilol i nebivolol imaju manje uticaja na težinu i često se preferiraju kod osoba sa metaboličkim sindromom.
Što vredi: kod osobe koja se debljaja na metoprololu ili atenololu, razgovor sa kardiologom ili lekarom opšte prakse o prelazu na karvedilol, nebivolol, ili na drugu klasu antihipertenziva (ACE inhibitori, ARB, kalcijumski antagonisti — uglavnom neutralni za težinu).
Antikonvulzivi
Lekovi za epilepsiju, neuropatski bol, migrenu, anksioznost.
Gabapentin i pregabalin (Lyrica): debljanje 2–5 kg za 6–12 meseci kroz pojačan apetit i retenciju vode.
Valproat (Depakine): najjači efekat, prosečno 5–10 kg za godinu.
Mehanizam: hormonalne promene, povećan apetit, insulinska rezistencija. Kod žena u reproduktivnom dobu još jedan razlog za oprez (povezan sa PCOS-om i teratogenošću).
Karbamazepin: umeren efekat.
Topiramat i lamotrigin: neutralni ili blago smanjuju težinu. Topiramat se često kombinuje sa fenterminom za mršavljenje.
Što vredi: kod neuropatskog bola — duloksetin (SNRI sa neutralnim/blago smanjujućim efektom) je validna alternativa. Kod migrene — topiramat ili neki novi (CGRP antagonisti). Kod epilepsije — lamotrigin kod određenih indikacija.
Antihistaminici prve generacije
Difenhidramin (česti sastojak „PM” lekova za spavanje), prometazin, hidroksizin, klemastin — pojačavaju apetit i sediraju, što hronično dovodi do debljanja. Kod osoba koje uzimaju ove lekove svakodnevno za alergije ili nesanicu, dobijanje težine je moguć efekat.
Što vredi: druga generacija (loratadin, cetirizin, feksofenadin) za alergije — neutralni za težinu i bez sedacije. Za nesanicu — KBT za nesanicu (KBT-N) ili melatonin po indikaciji su bolji od antihistaminika.
Hormonalna kontracepcija
Mit i realnost: „svaka pilula debljaja” je pojednostavljenje. Slika je nijansiranija.
DMPA injekcija (Depo-Provera) — jedini hormonalni kontraceptiv sa dokazanim debljanjem kao neželjenim efektom u randomizovanim studijama [5]. Prosečno 2–5 kg u prvoj godini, kod nekih i više. Efekat je trajan dok se lek koristi, mast se taloži preferencijalno na trbuhu.
Kombinovana oralna kontracepcija (pilule) — Cochrane meta-analiza ne potvrđuje uzročno-posledičnu vezu sa debljanjem [6]. Subjektivni osećaj da „pilula deblja” često je posledica retencije vode (1–2 kg) ili promena apetita kod nekih osoba.
Hormonska spirala (Mirena, Kyleena) — uglavnom neutralna na težinu.
Bakarna spirala — bez hormona, bez efekta na težinu.
Implant (Nexplanon) — varijabilan, neki dobiju 1–3 kg.
Što vredi: ako je sumnja da hormonalna kontracepcija deblja, razgovor sa ginekologom o prelazu na bakarnu spirale ili na drugu metodu.
Lekovi za dijabetes
Paradoks dijabetesa: lečenje može da uzrokuje debljanje koje pogoršava samu bolest.
Insulin: jedan od glavnih krivaca, naročito pri brzoj titraciji.
Mehanizam direktan: insulin gradi tkivo, uključujući mast.
Sulfonilureje (glibenklamid, glimepirid, gliklazid): stimulacija pankreasa daje više insulina, više skladištenja masti. 1–3 kg dobijanja u prvoj godini.
Tiazolidinedioni (pioglitazon): debljanje 2–4 kg uz retenciju vode.
Suprotni efekat (pomažu mršavljenje):
- Metformin: neutralan ili blago smanjuje težinu
- SGLT-2 inhibitori (empagliflozin, dapagliflozin): smanjuju težinu 1–3 kg
- GLP-1 agonisti (semaglutid/Ozempic, liraglutid, tirzepatid): značajno smanjenje težine
- DPP-4 inhibitori (linagliptin, sitagliptin): neutralni
Što vredi: kod gojaznog dijabetičara, lekari sve više biraju metformin + GLP-1 ili SGLT-2 kao osnov, izbegavajući insulin i sulfonilureje koliko je moguće. Razgovor sa endokrinologom o pristupu koji uzima u obzir težinu je opravdan.
Drugi lekovi vredni pomena
Litijum — stabilizator raspoloženja kod bipolarnog poremećaja. Debljanje 2–5 kg za godinu kod značajnog dela pacijenata.
Inhibitori protonske pumpe (PPI) — omeprazol, pantoprazol — pri dugotrajnom korišćenju vezuju se sa blagim debljanjem kroz alteraciju mikrobiote i nedostatak B12 i magnezijuma. Efekat skroman, ali kumulativan.
Benzodiazepini (lorazepam, alprazolam, diazepam) — ne uzrokuju direktno debljanje, ali sedacija + pojačan apetit kod nekih osoba ima sličan rezultat.
Antiretrovirusna terapija — neki stariji lekovi za HIV vezuju se sa lipodistrofijom.
Hormoni štitne žlezde u prevelikoj dozi — ironično, previše tiroksina (kod prevelike supresije TSH) kratkoročno smanjuje težinu, ali pogoršava simpatičku osovinu i može sa izrazitim umorom dovesti do pogoršanja opštog stanja koje sekundarno menja navike.
Mehanizmi po grupama (sažeto)
| Mehanizam | Glavni krivci |
|---|---|
| Pojačan apetit | Antihistaminici, mirtazapin, antipsihotici, kortikosteroidi, neki antikonvulzivi |
| Sporiji metabolizam | Beta-blokatori, antipsihotici |
| Retencija vode i soli | Kortikosteroidi, NSAIL (nesteroidni antiinflamatorni lekovi), neki antihipertenzivi |
| Insulinska rezistencija | Kortikosteroidi, atipični antipsihotici, beta-blokatori |
| Sedacija (manje pokreta) | TCA, antipsihotici, antihistaminici, benzodijazepini |
| Direktna anabolska | Insulin, kortikosteroidi |
| Hormonalne promene | DMPA, valproat, kortikosteroidi |
Kako razgovarati sa lekarom
- Sastavi spisak svih lekova: ime, doza, koliko dugo se uzima, ko je propisao. Uključi i suplemente, biljne preparate, lekove na slobodnoj prodaji.
- Beleži vremensku liniju: kad je počeo lek, kad si počela da debljaš se. Veza nije uvek očigledna; nekad debljanje stiže nekoliko meseci nakon početka.
- Pripremi pitanja: „Da li ovaj lek može da uzrokuje debljanje?”, „Postoji li alternativa sa neutralnim profilom?”, „Možemo li da pokušamo nižu dozu?”
- Ne prekidaj lekove samostalno, naročito antidepresive, antipsihotike, antikonvulzive, kortikosteroide, lekove za srce, lekove za dijabetes.
- Strpljenje sa promenama: prelaz na novi lek često zahteva 4–8 nedelja da se evaluira. Ne zaključivati posle dve nedelje.
Šta vredi paralelno raditi
Lek koji uzrokuje debljanje ne znači da je mršavljenje nemoguće — znači da je strategija drugačija.
- Belančevine 1,2–1,6 g/kg telesne težine — naročito važno na lekovima koji povećavaju apetit, jer belančevine zasićuju
- Trening snage 2–3 puta nedeljno — prevazilazi „sporiji metabolizam” efekat lekova
- Kvalitetan san — i sam san trpi od mnogih lekova; ako lek narušava san, paradoksalno više debljanja
- Praćenje obima struka umesto vage — neki lekovi uzrokuju retenciju vode koja maskira realan napredak
- Redovan pregled bazičnih analiza — TSH, glikemija, lipidi — neki lekovi menjaju metaboličku sliku
Više detalja po pojedinim razlozima blokade mršavljenja — u tekstu „Zašto ne mršavim: 10 skrivenih razloga”. O polifarmaciji posle 65 i pregledu lekova — u tekstu „Polifarmacija posle 65″.
Često postavljana pitanja
Da li se debljanje od antidepresiva može poništiti?
Često da, ako se pređe na antidepresiv sa neutralnim profilom (sertralin, fluoksetin, bupropion). Težina se obično postepeno vraća u 6–12 meseci. Naglo prekidanje SSRI-a uzrokuje neprijatne simptome — uvek postepeno, pod nadzorom psihijatra.
Mogu li sama da pređem sa metoprolola na karvedilol?
Ne. Beta-blokatori se menjaju pod nadzorom kardiologa ili lekara opšte prakse, jer naglo prekidanje može da uzrokuje skok pritiska i tahikardiju. Ali razgovor sa lekarom o ovoj opciji je opravdan.
Da li je debljanje od pilula za kontracepciju realno ili mit?
Kombinovana oralna kontracepcija (kombinovana pilula) uglavnom je neutralna za težinu po Cochrane meta-analizama. Subjektivni osećaj često dolazi od retencije vode (1–2 kg). DMPA injekcija je jedini hormonalni kontraceptiv sa jasno dokazanim debljanjem.
Šta da uradim ako sam već 5 godina na olanzapinu i debljam?
Razgovor sa psihijatrom o prelazu na aripiprazol ili ziprasidon — opcija ako klinička slika dozvoljava. Olanzapin se ne prekida naglo.
Paralelno: trening snage, dovoljno belančevina, eventualno metformin (off-label za smanjenje debljanja od antipsihotika ima dokaze).
Mogu li hormoni u menopauzi (HMT — hormonalna menopauzalna terapija) da uzrokuju debljanje?
Studije ne pokazuju da HMT direktno uzrokuje debljanje. Naprotiv — kod nekih žena u perimenopauzi pomaže održati težinu kroz bolji san, manje stres-jedenja, više energije za pokret. Subjektivno „nadimanje” u prvih 1–2 meseca novog HMT-a obično je prolazno.
Šta sa prirodnim lekovima i suplementima?
Neki biljni preparati i suplementi mogu suptilno da menjaju težinu — ašvaganda može blago da podigne težinu kroz smirenje (manje stres-jedenja), kantarion može menjati efekat drugih lekova, beta-glukan iz ovsa je neutralan ili pozitivan. Spisak svega što ulazi u telo, uključujući suplemente, deo je dobrog razgovora sa lekarom.
Šta je važno zapamtiti
Mnogi lekovi mogu da uzrokuju debljanje, neki značajno. Najveći krivci su određeni antidepresivi (TCA, paroksetin, mirtazapin), antipsihotici (olanzapin, klozapin), kortikosteroidi pri hroničnom uzimanju, neki beta-blokatori (metoprolol, atenolol), neki antikonvulzivi (valproat, gabapentin, pregabalin), antihistaminici prve generacije, DMPA injekcija. Često postoje alternative sa neutralnim ili manjim efektom na težinu — sertralin umesto paroksetina, aripiprazol umesto olanzapina, karvedilol umesto metoprolola, lamotrigin umesto valproata, cetirizin umesto difenhidramina. Lekove ne menjati ni prekidati samostalno — naročito antidepresive, antipsihotike, antikonvulzive i kortikosteroide. Pregled svih lekova jednom godišnje sa lekarom, sa otvorenim pitanjem o uticaju na težinu, je deo dobrog kliničkog odnosa.
Izvori
- Serretti A, Mandelli L. Antidepressants and body weight: a comprehensive review and meta-analysis. J Clin Psychiatry. 2010.
- Allison DB, Mentore JL, Heo M et al. Antipsychotic-induced weight gain: a comprehensive research synthesis. Am J Psychiatry. 1999.
- Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Suicidal behavior and severe neuropsychiatric disorders following glucocorticoid therapy in primary care. Am J Psychiatry. 2012.
- Sharma AM, Pischon T, Hardt S et al. Hypothesis: beta-adrenergic receptor blockers and weight gain: a systematic analysis. Hypertension. 2001.
- Berenson AB, Rahman M. Changes in weight, total fat, percent body fat, and central-to-peripheral fat ratio associated with injectable and oral contraceptive use. Am J Obstet Gynecol. 2009.
- Gallo MF, Lopez LM, Grimes DA et al. Combination contraceptives: effects on weight. Cochrane Database Syst Rev. 2014.
- Apovian CM, Aronne LJ, Bessesen DH et al. Pharmacological management of obesity: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2015.