Polifarmacija posle 65: lekovi koji škode više nego pomažu

Polifarmacija posle 65: lekovi koji škode više nego pomažu

Posle 65. godine prosečna osoba u razvijenim zemljama uzima pet ili više lekova istovremeno, fenomen koji medicina naziva polifarmacija [1].

Pozadina je jasna: razlog nije „lenost lekara” niti „grešna preporuka” — to je rezultat decenije zdravstvene putanje u kojoj se za svako stanje dodaje nešto, a vrlo retko nešto skida.

Visok pritisak: lek.

Visok holesterol: drugi lek.

Bol u zglobovima: treći.

Loš san: četvrti. Žgaravica koja je pojavila zbog drugog leka: peti. Anksioznost koja je delom posledica svega ovog: šesti.

Tu je glavna zamka: dolazi se do situacije gde svaki lek ima svoju indikaciju, ali njihova kombinacija stvara nove probleme. Beers kriterijumi (American Geriatrics Society) su međunarodno priznata lista lekova kojih kod osoba 65+ treba izbegavati ili koristiti uz dodatnu pažnju, i prepoznaju ovu paradoksalnu zonu medicine. Pregled svih lekova koje osoba uzima sa lekarom, sa ciljem deeskalacije nepotrebnih, ima ozbiljne kliničke benefite koji se često previdjaju.

Šta polifarmacija znači u praksi

Definicija nije univerzalna: neke smernice koriste 4+, druge 5+, treće 10+.

Ali princip je isti: što više lekova istovremeno, to više potencijalnih interakcija, neželjenih efekata i grešaka pri uzimanju. Studije pokazuju da posle 5 lekova rizik od ozbiljnog neželjenog efekta naglo raste [2].

Konkretno šta polifarmacija nosi:

  • Interakcije lekova: jedan menja delovanje drugog (često više vrednosti u krvi nego očekivano)
  • „Lekarski kaskad”: neželjen efekat jednog leka tretira se drugim lekom, čiji neželjeni efekat tretira se trećim, itd.
  • Padovi i prelomi, naročito od lekova koji deluju na centralni nervni sistem
  • Hospitalizacije: oko 10–30% hospitalizacija osoba 65+ u nekim studijama vezuje se za neželjene efekte lekova
  • Greške pri uzimanju: pet lekova ujutru, dva u podne, tri uveče, kompleksnost dovodi do propusta
  • Smanjenje pridržavanja: neke osobe odustaju od svih lekova zbog opterećenja
  • Kognitivne posledice, naročito od antiholinergičkih lekova (vidi dole)
  • Finansijsko opterećenje

Beers kriterijumi — međunarodno priznata lista

American Geriatrics Society (AGS) periodično ažurira Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults, listu lekova kod kojih kod osoba 65+ rizici često prevazilaze koristi [3]. Verzija 2023. ima nekoliko kategorija:

  • Lekovi koje treba izbegavati kod većine osoba 65+
  • Lekovi koje treba izbegavati u određenim stanjima (npr. oprezno kod osoba sa srcem)
  • Lekovi koje treba koristiti pažljivo sa monitoringom
  • Lekovi-interakcije kojih treba biti svestan
  • Doziranje koje treba prilagoditi prema bubrežnoj funkciji

Slično postoje STOPP/START kriterijumi (Screening Tool of Older Persons’ Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment) iz Evrope, sa istim ciljem. Oba alata pomažu lekarima da prepoznaju koji lekovi su potencijalno neprikladni i razmotre ih u reviziji.

Ključno: ova lista nije „zabranjeno”, ona je „misli pažljivije”. Nekim osobama lek sa Beers liste i dalje odgovara, drugim ne. Razgovor sa lekarom je suština.

Najčešći problematični lekovi posle 65

Benzodijazepini i „Z” lekovi za nesanicu

Najgora kombinacija po Beers kriterijumima. Lorazepam, alprazolam, diazepam, bromazepam, klonazepam, kao i Z-lekovi (zolpidem, zopiklon, zaleplon).

Zašto problematično:

  • Drastičan porast rizika od pada (2–3 puta) i drugih posledica padova (prelom kuka)
  • Kognitivne posledice: gubitak memorije, konfuzija, „polu-svesno” funkcionisanje
  • Vezanost (zavisnost) brzo se razvija
  • Veza sa rizikom od demencije pri dugotrajnoj upotrebi
  • Naglo prekidanje uzrokuje teške simptome, uvek se postepeno smanjuje doza pod nadzorom

Gde imaju mesto: kratkotrajno (2–4 nedelje) kod akutne anksioznosti ili nesanice u krizi. Hronično, gotovo nikada nije optimalno.

Alternative: kognitivno-bihejvioralna terapija nesanice (KBT-N) sa najjačim dokazom, melatonin pri specifičnim indikacijama, drugi pristupi.

Anti-holinergici

Ova klasa pokriva više grupa lekova koji blokiraju acetilholin u nervnom sistemu:

  • Antihistaminici prve generacije: difenhidramin (čest sastojak „za spavanje” lekova bez recepta!), prometazin, hidroksizin
  • Triciklični antidepresivi: amitriptilin, nortriptilin
  • Spazmolitici: oksibutinin (za inkontinenciju), tolterodin
  • Stari antipsihotici: hlorpromazin
  • Drugi: dimenhidrinat (za putovanje), benzatropin

Zašto problematično:

  • Konfuzija, kognitivni pad
  • Suvoća usta, suvoća očiju, zatvor
  • Retencija urina (otežano mokrenje)
  • Padovi
  • Studije povezuju kumulativnu dozu antiholinergika sa povećanim rizikom od demencije [4]

Skrivena zamka: „Bezopasni” lekovi za alergije, putovanje ili spavanje koji se kupuju bez recepta često sadrže difenhidramin (Benadryl, mnogi „PM” preparati). Kod osoba 65+ bolje izbegavati.

Alternative: za alergije, antihistaminici druge generacije (loratadin, cetirizin, feksofenadin). Za inkontinenciju, drugi pristupi pod nadzorom urologa.

Dugotrajni PPI (inhibitori protonske pumpe)

Omeprazol, pantoprazol, ezomeprazol, lansoprazol, rabeprazol. Najpopularniji lekovi za žgaravicu i refluks.

Problem:

  • Često se koriste mesecima i godinama bez revizije, iako su odobreni za nedeljama
  • Nedostatak vitamina B12 i magnezijuma pri dugotrajnoj upotrebi
  • Smanjenje apsorpcije kalcijuma — povezuje se sa povećanim rizikom od preloma kod osoba 65+
  • Hroničan PPI vezuje se za povećan rizik od bubrežnih problema, infekcija crevima (Clostridium difficile), pa i demencije u nekim observacionim studijama [5]

Što vredi: razgovor sa lekarom o postepenom smanjenju doze („step-down”) posle 8–12 nedelja, prelazu na antacidi po potrebi, ili na manje agresivnu opciju (H2 blokatori — ranitidin, famotidin — sa sopstvenim profilom).

Hronični NSAID

Ibuprofen, diklofenak, naproksen, ketoprofen. Često se koriste za hronični bol.

Problem kod 65+:

  • Bubrežna funkcija: NSAID smanjuju protok krvi kroz bubrege; kod osoba sa već smanjenom funkcijom (česta posle 65) može da uzrokuje akutno oštećenje
  • Krvarenje u digestivnom traktu: rizik raste sa godinama
  • Povišen krvni pritisak: NSAID mogu da podignu pritisak za 3–5 mmHg, što kod loše regulisane hipertenzije postaje značajno
  • Srčane komplikacije

Što vredi: za hronični bol je paracetamol (sigurniji profil), topikalni NSAID (gel) umesto sistemskog, fizikalna terapija, vežbe, KBT za hronični bol. Više u tekstu „Hroničan bol kao ‘pozadina'”.

Opijati za hronični bol

Tramadol, oksikodon, kodein i drugi.

Problem:

  • Padovi
  • Konfuzija
  • Zatvor (dosta jak)
  • Tolerancija (treba sve veća doza za isti efekat)
  • Zavisnost
  • Studije pokazuju da kod hroničnog nespecifičnog bola opijati ne pokazuju bolju kontrolu bola od bezbednijih alternativa [6]

Što vredi: kombinovan pristup boli kroz vežbe, KBT, paracetamol, topikalne preparate, antidepresive sa efektom na bol (duloksetin) gde indicirano.

Antipsihotici kod demencije

Risperidon, kvetiapin, olanzapin — ponekad se daju kod osoba sa demencijom za upravljanje uznemirenošću.

Problem:

  • FDA black box upozorenje: povećana smrtnost kod osoba sa demencijom
  • Ekstrapiramidalni simptomi (tremor, ukočenost)
  • Pogoršanje kognicije
  • Padovi

Što vredi: prvo nemedikamentni pristupi (struktura dana, smirena okolina, lečenje pridruženog bola ili nelagode), psihološka podrška, eventualno antidepresivi u nekim slučajevima. Antipsihotici se koriste samo kod jasne potrebe i kratkotrajno, sa redovnom revizijom.

„Sulfonilureje” za dijabetes

Glibenklamid, glimepirid, gliklazid. Stariji lekovi za snižavanje šećera.

Problem kod 65+:

  • Hipoglikemija (preniski šećer u krvi) može da uzrokuje pad, gubitak svesti, kognitivnu konfuziju
  • Glibenklamid je posebno loš kod osoba 65+; Beers ga preporučuje izbegavati

Alternative: metformin (prvi izbor), DPP-4 inhibitori (linagliptin), SGLT2 inhibitori, GLP-1 agonisti (semaglutid), sve sa prilagođenim profilom za starije.

Drugi lekovi koje vredi pomenuti

  • Diuretici: dehidracija, padovi, ortostatska hipotenzija; često „zaboravljeni” pošto su davno propisani
  • Beta-blokatori i klonidin za pritisak: ortostatska hipotenzija, padovi, depresivni simptomi
  • Stari antidepresivi (TCA): antiholinergički efekti
  • Mišićni relaksanti (karisoprodol, ciklobenzaprin): sedacija, padovi
  • Estrogen oralno za samu vaginalnu suvoću: Beers preporučuje lokalnu (vaginalnu) primenu pre sistemske
  • Megestrol acetat za stimulaciju apetita: povećan rizik od tromboembolije

Deprescribing — strukturiran proces

Deprescribing je medicinski termin za organizovan i postepen proces smanjenja ili prekida lekova koji više ne donose korist ili nose veći rizik nego korist [7]. To nije „prekini sve”, to je strukturiran, bezbedan pregled.

Koraci u procesu (rade se sa lekarom):

  1. Sastaviti potpunu listu: svi lekovi na recept, slobodnoj prodaji, suplementi, biljni preparati
  2. Za svaki lek pitati: koja je trenutna indikacija, da li je još uvek relevantna, koliko dugo se koristi
  3. Identifikovati Beers/STOPP lekove i proveriti rizike u trenutnom profilu osobe
  4. Prioritetizovati: koji lek nosi najveći rizik, najmanje koristi
  5. Postepeno smanjenje, naročito kod psihotropnih lekova; naglo prekidanje opasno
  6. Praćenje: simptomi koji se mogu javiti pri smanjenju, prilagoditi tempo

Period kad se ne radi: pri akutnoj bolesti, hospitalizaciji, smrti bliske osobe, drugim stresnim periodima, odložiti dok osoba nije stabilna.

Kako razgovarati sa lekarom o reviziji lekova

Mnoge osobe se ustručavaju jer „lekar bolje zna”. Ali strukturisan razgovor je deo dobrog sistema, ne kritika lekara.

Šta pripremiti pred razgovor:

  • Spisak svih lekova: ime, doza, koliko dugo se uzima
  • Spisak svih suplemenata, biljnih preparata, kapljica, krema
  • Lista neželjenih efekata koje primećujete
  • Pitanja: „Da li mi je svaki od ovih lekova još uvek potreban?”, „Koliko dugo treba da uzimam ovaj?”, „Postoji li alternativa sa manje neželjenih efekata?”

Što tražiti od lekara:

  • Reviziju lekova jednom godišnje (idealno)
  • Razgovor pri svakom novom leku — koliko dugo, kada da se vrati u procenu
  • Informaciju o cilju lečenja (npr. „pritisak ispod 130″)

Što ne raditi:

  • Ne prekidati nikoji lek samostalno, naročito antidepresive, benzodijazepine, antiepileptike, lekove za srce, antikoagulanse, kortikosteroide
  • Ne prelaziti na „prirodno” bez razgovora — neki suplementi (đumbir, beli luk u visokim dozama, riblje ulje, ginko biloba) imaju realne interakcije sa varfarinom i drugim antikoagulansima

Crveni signali — pregled bez čekanja

Kod osobe na više lekova — pregled bez čekanja ako se javlja:

  • Naglo pojavljivanje konfuzije, dezorijentacije
  • Padovi (čak i jedan) — uvek razlog za reviziju lekova
  • Velika promena raspoloženja ili ponašanja
  • Iznenadno krvarenje (iz nosa, mokraći, stolici, neuobičajene modrice) — antikoagulansi i NSAID
  • Neuobičajena slabost, vrtoglavica, ortostatska hipotenzija
  • Otežano mokrenje
  • Crvenilo, otok ili modrica koje brzo rastu

Često postavljana pitanja

Da li polifarmacija znači da je lekar pogrešio?

Ne automatski. Polifarmacija često nastaje iz dobrih kliničkih razloga — svaki lek u svom trenutku je imao smisla. Problem je što se retko vrši retrospektivni pregled — da li ovaj lek još radi to što je trebalo, da li su rizici sad veći nego pre 10 godina, postoji li alternativa. Ovo je pitanje koje pacijent može i treba da pokrene.

Da li smem da prekinem PPI ako ga uzimam godinama?

Ne samostalno — postoji „rebound” efekat (simptomi žgaravice mogu da se pogoršaju kratkoročno). Ali razgovor sa lekarom o postepenom smanjenju je opravdan, naročito ako se PPI uzima preko godinu dana bez jasne aktuelne indikacije.

Šta sa benzodijazepinima koje uzimam već 10 godina?

Postepeno smanjenje pod nadzorom — moguće, korisno, ali zahteva strpljenje (nekoliko meseci) i podršku. Kombinacija sa KBT za nesanicu daje najbolje rezultate. Naglo prekidanje — opasno (može da uzrokuje napade, ozbiljnu anksioznost).

Šta su „antiholinergici” — kako da znam koje moje lekove pripadaju ovoj grupi?

Lista je duga i pokriva više grupa. Najčešće „skrivene” — antihistaminici prve generacije u lekovima za spavanje („PM” preparati), triciklični antidepresivi (amitriptilin), spazmolitici za inkontinenciju (oksibutinin). Postoje online „Anticholinergic Cognitive Burden” skale gde se može prepoznati kumulativna doza. Najlakše — pitati farmaceuta ili lekara „da li ovaj lek ima antiholinergičke efekte”.

Suplementi se ne ubrajaju u polifarmaciju, zar ne?

Ubrajaju se. Mnogi suplementi imaju realne interakcije sa lekovima — đumbir i česnjak razrjeđuju krv (interakcija sa antikoagulansima), kantarion smanjuje efekat antidepresiva i drugih lekova, kalcijum smanjuje apsorpciju nekih lekova. Spisak svih „onoga što ulazi u telo” — uključujući suplemente i biljne preparate — deo je dobrog razgovora sa lekarom.

Mogu li ja sama da koristim Beers kriterijume?

Lista je javno dostupna i može da posluži kao polazna tačka za razgovor sa lekarom. Ali interpretacija — koji lek u tvom konkretnom slučaju nositi rizik veći od koristi — zahteva kliničko prosuđivanje. Lista nije „zabranjeno”, ona je „pažljivije razmisliti”.

Šta ako moj lekar ne želi da menja lekove?

Razlozi mogu biti različiti — neki su klinički opravdani, drugi su iz navike. Ako razgovor ne ide, traženje druge stručne procene (geriatar, klinički farmaceut) je opravdan korak. Strukturisana revizija lekova kod geriatra je medicinski validna intervencija.

Šta je važno zapamtiti

Polifarmacija je sistemska pojava medicine, ne lična „greška”. Posle 65 prosečna osoba uzima 5+ lekova, a sa svakim dodatim lekom raste rizik od interakcija, padova, hospitalizacije i kognitivnih posledica. Beers kriterijumi (AGS 2023) i STOPP/START liste su međunarodno priznati alati koji pomažu da se prepoznaju lekovi gde kod 65+ rizik često prevazilazi korist — naročito benzodijazepini, „Z” lekovi za nesanicu, antiholinergici, dugotrajni PPI, hronični NSAID, opijati. Strukturisan pregled svih lekova jednom godišnje sa lekarom — sa ciljem deeskalacije onoga što više ne donosi korist — ima jasne kliničke benefite. Nikad ne prekidati lekove samostalno, naročito psihotropne. Strpljenje, postepenost i podrška daju najbolji rezultat. Cilj nije „manje lekova” sam za sebe — cilj je pravi lekovi za pravo stanje, sa redovnom procenom da li je tako i dalje.

Više o starenju u glavnom vodiču „Zdravo starenje: kompletan vodič”. O padovima i ulozi lekova u ovome — u tekstu „Padovi i ravnoteža posle 60″.

Izvori

  1. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatr. 2017.
  2. Maher RL, Hanlon J, Hajjar ER. Clinical consequences of polypharmacy in elderly. Expert Opin Drug Saf. 2014.
  3. By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023.
  4. Gray SL, Anderson ML, Dublin S et al. Cumulative use of strong anticholinergics and incident dementia. JAMA Intern Med. 2015.
  5. Lazarus B, Chen Y, Wilson FP et al. Proton pump inhibitor use and the risk of chronic kidney disease. JAMA Intern Med. 2016.
  6. Chou R, Turner JA, Devine EB et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain. Ann Intern Med. 2015.
  7. Scott IA, Hilmer SN, Reeve E et al. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015.
  8. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S et al. STOPP/START criteria for potentially inappropriate prescribing in older people: version 2. Age Ageing. 2015.