Zašto dijabetes udvostručava rizik od infarkta i šta tome stati na put

Zašto dijabetes udvostručava rizik od infarkta i šta tome stati na put

„Doktor je rekao: ‘Sa dijabetesom imate dvostruko veći rizik od srčanog udara.’ Pa šta sad — da živim u strahu?”

Ne — ali vredi razumeti zašto je tako, šta to znači u brojevima i koje su konkretne stvari koje rizik smanjuju. Ovaj tekst objašnjava koja je veza između dijabetesa i srca, koje analize štite, i šta savremena medicina nudi za prevenciju.

Zašto dijabetes ubrzava srčane i moždane bolesti

Tri ključna mehanizma koji povezuju dijabetes i kardiovaskularne događaje:

1. Oštećenje endotela

Endotel je tanki sloj ćelija koji oblaže unutrašnjost svih krvnih sudova. Hroničan visok šećer, posebno u kombinaciji sa visokim insulinom, oštećuje ga preko glikiranja proteina, oksidativnog stresa i upale [1].

Posledica: arterije gube elastičnost, postaju lakše propustljive za LDL holesterol, koji se onda taloži u zid i pravi plak — tako počinje ateroskleroza.

2. „Dijabetička dislipidemija”

Tipičan obrazac kod dijabetesa tipa 2:

  • Visoki trigliceridi (>1.7 mmol/l)
  • Nizak HDL („dobri” holesterol, <1.0 za muškarce, <1.3 za žene)
  • LDL koji nije nužno visok po cifri, ali je kvalitetno gori — male, guste čestice koje lakše ulaze u zid arterije i pokreću ateroskleozu

Otud LDL „uredan” 3.2 mmol/l kod osobe sa dijabetesom — nije isti kao isti broj kod zdrave osobe.

3. Hroničan visok pritisak

Oko 60–80% dijabetičara ima istovremeno i hipertenziju. To je jer su oba stanja deo metaboličkog sindroma — povezanog skupa problema (visok pritisak, visok šećer, visceralna mast, dislipidemija, masna jetra). Pritisak dodatno opterećuje već ranjive arterije.

Plus: tihe ishemije

Dijabetička autonomna neuropatija može da prikrije simptome srčanog udara: umesto klasičnog stezanja u grudima, pojavljuje se samo otežan dah, slabost, mučnina ili bol u vilici. Otud su „tihi infarkti” češći kod dijabetičara — što znači da se ozbiljan događaj može desiti bez prepoznavanja.

Koje cifre vredi pratiti

Pored osnovnih dijabetičkih nalaza, srce traži dodatne kontrole:

Krvni pritisak

  • Cilj: <130/80 za većinu dijabetičara [6]
  • Merenje: kod kuće, 2–3 puta nedeljno; jutro pre kafe i pred spavanje
  • Tehnika: sedeti 5 minuta pre, leđa naslonjena, stopala na podu, manžeta na visini srca, dva merenja sa razmakom 1 minut, prosek

Lipidi

  • Ukupni holesterol: informativna vrednost, više se gleda LDL
  • LDL: <2.6 mmol/l za većinu; <1.8 mmol/l ako postoji aterosklerotska bolest, više od 1 dodatnog faktora rizika ili dijabetes >10 godina
  • HDL: što je viši, to bolje (>1.0 za muškarce, >1.3 za žene)
  • Trigliceridi: <1.7 mmol/l idealno
  • Apo B ili non-HDL holesterol — bolji pokazatelji rizika kod dijabetičara, gde je LDL „kvalitetno” lošiji

EKG i ehokardiografija

  • EKG: bazni snimak pri postavljanju dijagnoze, zatim po proceni
  • Ehokardiografija (UZ srca): ne rutinski, ali kod simptoma ili kod uznapredovalog dijabetesa razmotriti

Nalazi koji su sve češći u savremenoj kardiologiji

  • Skor kalcijuma na koronarnim arterijama (CAC): CT skener pokazuje koliko kalcijuma se nataložilo u koronarnim arterijama. Pomaže odluci o intenzitetu statinske terapije.
  • Lipoprotein(a), Lp(a): genetski uslovljen lipid, povišen kod oko 20% ljudi, dodatni faktor rizika; vredi izmeriti jednom u životu.

Šta najjače štiti: terapija

Velike studije pokazuju da kombinacija pet faktora kod dijabetičara svodi rizik od ozbiljnih kardiovaskularnih događaja na nivo opšte populacije [5]:

  1. HbA1c <7%
  2. LDL <2.6 mmol/l
  3. Krvni pritisak <130/80
  4. Ne pušenje
  5. Albumin u urinu (ACR) <30 mg/g

Statini: temeljna terapija

Skoro svaki dijabetičar stariji od 40 trebao bi da bude na statinu [2]. Razlozi:

  • Snižavaju LDL za 30–50% (rosuvastatin, atorvastatin) ili 20–35% (simvastatin, pravastatin)
  • Smanjuju rizik od srčanog udara i moždanog udara za 25–30%
  • Stabilizuju aterosklerotske plake, čime sprečavaju njihovo prsnuće (mehanizam koji izaziva većinu srčanih udara)
  • Bezbedni, dobro proučavani

Najčešći neželjeni efekti: bol u mišićima (kod 5–10%), blagi porast jetrinih enzima (uglavnom prolazno). Ako je bol jak, lekar prelazi na drugi statin ili snižava dozu — vrlo retko mora da se prekine potpuno.

Mit: „Statini izazivaju dijabetes.” Tačno je da blago povećavaju rizik od dijabetesa kod predisponiranih osoba — ali kod osobe koja već ima dijabetes, statin štiti od posledica daleko više nego što „pogoršava” sam dijabetes.

Savremene smernice su jasne: korist nadmašuje rizik [2].

ACE inhibitori i sartani

Standardno kod dijabetesa sa hipertenzijom ili proteinurijom. Detalji u tekstu o bubrezima — ali su dvostruka korist: i bubrezi i srce.

SGLT2 inhibitori

Empagliflozin, dapagliflozin, kanagliflozin, ertugliflozin: pored snižavanja šećera, smanjuju rizik od kardiovaskularne smrti za 32–38% i hospitalizacije zbog srčane insuficijencije za 30–35% [3]. Posebno korisni kod dijabetičara sa pridruženim oboljenjem srca.

Zato se sada preporučuju kod svakog dijabetičara sa: poznatim oboljenjem srca, srčanom insuficijencijom, hroničnom bubrežnom bolešću ili visokim kardiovaskularnim rizikom — čak i ako je HbA1c uredan.

GLP-1 agonisti

Semaglutid (Ozempic), liraglutid, dulaglutid: pored snižavanja šećera i pomoći u gubitku težine, smanjuju rizik od kardiovaskularnih događaja za 14–26% [4]. Posebno korisni kod osoba sa pridruženim ASCVD (aterosklerotska kardiovaskularna bolest) ili visokim rizikom.

Aspirin: dva pristupa

  • Sekundarna prevencija (osoba je već imala srčani udar, moždani udar, intervenciju na koronarnim arterijama): aspirin 75–100 mg dnevno, doživotno (osim kontraindikacija)
  • Primarna prevencija (nikad nije bilo kardiovaskularnog događaja): aspirin nije rutinska preporuka kod dijabetičara — koristi su umerene, a rizik od krvarenja postoji. Razgovor sa lekarem za individualnu odluku.

Prestanak pušenja: najveća pojedinačna pobeda

Pušenje udvostručava kardiovaskularni rizik kod dijabetičara, na već dvostruko povišenom riziku. Prestanak pušenja smanjuje rizik za 50% u prve dve godine, a posle 15 godina rizik se približava nepušačima [7].

Postoje efikasna pomagala: vareniklin (Champix), bupropion, nikotinske zamene (gume, plasteri, sprejevi). Dijabetičar ne treba sam da prestaje — kombinacija leka i podrške duplo je efikasnija.

Šta posebno da pazi žena u perimenopauzi

Žena u perimenopauzi sa dijabetesom je u posebno osetljivom prozoru za kardiovaskularno zdravlje:

  • Pad estrogena povećava LDL i smanjuje HDL: već u 45.–50. godini lipidi se često „pokvare” iako se ništa nije menjalo. Detaljno: „Holesterol je odjednom skočio u menopauzi”. To zahteva ranije i češće praćenje lipida.
  • Krvni pritisak često počinje da raste u perimenopauzi, čak i kod žena koje su godinama imale uredan pritisak.
  • Centralna gojaznost (visceralna mast, „struk”) se ubrzava — što je najjači marker kardiovaskularnog rizika kod žena.
  • Hormonska terapija menopauze: kod žena bez kardiovaskularne bolesti, započeta u prvih 10 godina od menopauze, transdermalna primena (lepljive trake, gel) može biti kardio-neutralna ili blago zaštitna. Više u tekstovima „Kardiovaskularni rizik u menopauzi” i „Hormonska terapija u menopauzi”. Razgovor sa ginekologom je važan — odluka je individualna i traži celu sliku (lipidi, pritisak, porodična istorija, simptomi).
  • Razlikovanje srčanog događaja od „menopauzalnih” simptoma: palpitacije, znojenje, treskavica mogu biti i talas vrućine i hipoglikemija i panika i srčani problem. Ako ima pridruženog otežanog daha, pritiska u grudima, bola u vilici ili levoj ruci — odmah hitnoj pomoći.

Savet: Kod kuće držati aparat za pritisak na nadlaktici (ne na zglobu — manje precizan). 5 minuta sedenja, dva merenja, prosek — to je vaša „cifra dana”. Ako je pritisak prosečno iznad 135/85 za nedelju merenja — vredi razgovor sa lekarom o terapiji. Cena aparata jednom — manja od cene jedne hospitalizacije zbog hipertenzivne krize.

Često postavljana pitanja

Imam dijabetes 2 godine, ne pušim, ne pijem, redovno se krećem. Da li mi je zaista potreban statin?

ADA preporučuje statin za skoro svakog dijabetičara starijeg od 40 godina — bez obzira na trenutni nivo holesterola.

Razlog: korist u smanjenju kardiovaskularnih događaja je velika, čak i kod „urednog” LDL-a. Razgovor sa lekarem je na mestu — uzimajući u obzir starost, druge faktore i porodičnu istoriju, statin je gotovo standard. Iznos doze i izbor statina se prilagođava.

Doktor mi je dao SGLT2 inhibitor iako mi je HbA1c uredan. Zašto?

Zato što SGLT2 inhibitori štite srce i bubrege nezavisno od dijabetesa. Savremene smernice ih preporučuju kod svakog dijabetičara sa pridruženim oboljenjem srca, srčanom insuficijencijom ili nefropatijom — i kod nivoa HbA1c koji je u cilju. Lek nije „za snižavanje šećera” — on je za ukupnu kardio-renalnu zaštitu.

Mogu li uzimati omega-3 suplementaciju za srce?

Suvlimentacija omega-3 (ribljeg ulja) — koristi su umerene i sporne kod osoba bez dijabetesa. Kod dijabetičara, novija studija REDUCE-IT pokazala je da EPA u visokoj dozi (icosapent etil 4 g dnevno) smanjuje kardiovaskularne događaje, ali to je lek na recept, ne suplement [8]. Standardna „riblje ulje” tabela iz apoteke — ne šteti, ali ne računati na efekat lečenja. Riba 2–3 puta nedeljno je bolji izvor omega-3 nego suplement.

Šta sa kafom i čajem?

2–3 šolje crne kafe dnevno — nisu povezane sa povećanim kardiovaskularnim rizikom kod dijabetičara, čak naprotiv (umereno povezane sa nižim rizikom od smrti od svih uzroka). Energetski napici sa visokim kofeinom — izbegavati, mogu povisiti pritisak. Zeleni čaj je dobra alternativa.

Da li je vežbanje siguran ako imam dijabetes i ne znam tačno stanje srca?

Umerena aktivnost (brzo hodanje, plivanje, vožnja bicikla) je sigurna za skoro svakoga. Pre intenzivnog programa vežbanja (trčanje, marathon, dizanje teških tereta, intervalni treninzi visokog intenziteta), kod dijabetičara starijih od 40 sa drugim faktorima rizika, EKG i razgovor sa kardiologom su razumna mera opreza. Ne čekati na to da se počne sa svakodnevnom šetnjom — to ne traži pregled.

Kada se javiti lekaru

Hitno (pozvati hitnu pomoć) ako se pojavi:

  • Bol ili pritisak u grudima koji traje više od 5 minuta
  • Otežan dah koji se ne objašnjava aktivnošću
  • Slabost ili utrnulost u ruci ili licu, posebno na jednoj strani — može biti moždani udar
  • Otežan govor, pad u uglu usana
  • Iznenadan, jak bol u glavi, posebno sa povraćanjem ili konfuzijom
  • Mučnina sa znojenjem i palpitacijama koja ne prolazi (može biti tihi srčani udar kod dijabetičara)
  • Bol u nogama pri hodanju koji prestane sa odmarom (klaudikacija — znak periferne arterijske bolesti)

Nehitno, ali bez odlaganja zakazati pregled ako:

  • Pritisak je uporno iznad 140/90 kod kuće više od 2 nedelje
  • LDL holesterol je iznad 3.0 mmol/l uprkos dijeti i kretanju
  • Pojavili su se otoci stopala, otežan dah pri hodanju, brz zamor (može biti rana faza srčane insuficijencije)
  • Palpitacije koje traju duže od par sekundi i ponavljaju se
  • Pre intenzivnog programa vežbanja, ako godinama nije rađen pregled srca

Glavna poruka: dijabetes i srce su povezani — ali savremena terapija (statini + ACE/sartani + SGLT2 inhibitori + dobra kontrola pritiska) drastično smanjuje rizik. Ko drži pet ciljeva (HbA1c, pritisak, LDL, ne puši, normalan ACR) — ima rizik sličan opštoj populaciji. Dijabetes nije kazna za srce; to je stanje koje, sa pravom strukturom, srce čuva isto koliko i bilo ko drugi.

Izvori

  1. Sarwar N et al. Diabetes mellitus, fasting blood glucose concentration, and risk of vascular disease: a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies. Lancet 2010;375(9733):2215-2222. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20609967/
  2. American Diabetes Association Professional Practice Committee. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes—2024. Diabetes Care 2024;47(Suppl 1):S179-S218. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38078572/
  3. Zinman B et al. Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes (EMPA-REG OUTCOME). New England Journal of Medicine 2015;373(22):2117-2128. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26378978/
  4. Marso SP et al. Liraglutide and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (LEADER). New England Journal of Medicine 2016;375(4):311-322. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27295427/
  5. Rawshani A et al. Risk Factors, Mortality, and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. New England Journal of Medicine 2018;379(7):633-644. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30110583/
  6. Whelton PK et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension 2018;71(6):e13-e115. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29133356/
  7. Pan A et al. Relation of smoking with total mortality and cardiovascular events among patients with diabetes mellitus: a meta-analysis and systematic review. Circulation 2015;132(19):1795-1804. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26311724/
  8. Bhatt DL et al. Cardiovascular risk reduction with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia (REDUCE-IT). New England Journal of Medicine 2019;380(1):11-22. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30415628/